Diyaliz Hastalarının Yaşam Süresi ve Kalitesini Arttırmak için Damaryolunun Önem

[melleseferi]

Kronik böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonlarının kalıcı olarak kaybıdır. Bu hastalık hastaların yaşam kalitesini bozmakta ve normal yaşam süresi beklentisini önemli derecede azaltmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde uygulanan yöntemler hemodiyaliz(kan diyalizi), periton diyalizi (karın diyalizi) ve böbrek naklidir.

Periton diyalizi ve böbrek nakli bazı gelişmelere rağmen hala hastaların az bir kısmında uygulanabilmektedir. Böbrek nakli genç hastalarda üstün tedavi yöntemi olmasına rağmen verici sıkıntısı bu tedavi şeklinin uygulanmasını kısıtlamaktadır. Günümüzde ülkemizde kronik böbrek yetmezliği hastalarının %70 inde uygulanan tedavi yöntemi hemodiyalizdir. %30 hastada ise periton diyalizi ve böbrek nakli uygulanan tedavi yöntemidir.

Şu an için ülkemizde 50.000 ‘ e yakın hemodiyaliz hastası mevcuttur. Bu hasta sayısı her yıl %20 artmaktadır. 5 yıl sonra ülkemizde hasta sayısının 100.000 rakamına ulaşması kaçınılmazdır.

Hemodiyaliz hasta sayısının artmasındaki en önemli faktörlerden biri damaryolu operasyonlarında oluşan tecrübe ile diyaliz hastalarının yıllarca yaşama şansına ulaşmasıdır. Çünkü kalıcı damaryolu sağlanamayan hastalar kısa süre sonra hayatlarını kaybetmektedir. 1962 yılında ilk kez Brescio ve Shmino tarafından yapılan klasik fistül operasyonu hemodiyalizde bir çığır açmıştır. Çünkü daha önceleri hemodiyaliz için gerekli kan kanüllerle ve kataterlerle sağlanmaktaydı Bu yöntemler ise hastanın hastanede kalmasını zorunlu kılmakta ve haftalarla ifade edilen sürelerle diyaliz görmesine imkan tanıyordu. Bu yöntemlerin riski çok yüksekti. Ayrıca hemodiyaliz makinaları ve filtreler yeterli değildi. Bu sebeplerle hastalar en fazla birkaç ay diyalizle yaşayabilmekteydi.

Bu damaryolu yöntemlerinin yetersizliği, damar cerrahlarını ve diyalizle uğraşan hekimleri yeni yöntemler geliştirme arayışına itmiştir. Fistül operasyonunun icadı diyaliz hastalarını yıllarca diyalize girmesine imkan sağladığı gibi bu tedavinin konforlu bir şekilde yapılmasını da mümkün hale gelmiştir.
Fistül denilen operasyonla hastanın el bileğinde ve dirsekte yapılan kesiyle atardamar ile toplardamar birbirine bağlanmaktadır. Bu bağlantı kola giden kan akımını 20-30 kat artırmaktadır. Bu ise diyaliz makinesinin ihtiyaç duyduğu yüksek kan akımını sağlayabilmektedir.
Greft ( Yapay Damar) operasyonu ise aynı bağlantının araya sentetik yapay damar kullanılarak sağlanmasıdır. Greft operasyonu kendi damar yapısı yetersiz olan hastalarda önemli bir damaryolu seçeneği yaratmaktadır.
Katater yöntemi geçici süre ve acil durumlarda uygulanan bir damar yolu seçeneğidir. Bu yöntemde hastanın toplardamarına bir borucuk sistemi takılmaktadır. Greft (Yapay Damar) ve geliştirilmiş katater uygulamaları diyaliz hastalarında kullanılır hale gelmesi, damar cerrahlarını diyaliz hastalarını hayatta tutmak için gerekli çözüm seçeneklerini artırmıştır.

Günümüzde hemodiyaliz ve damar cerrahisindeki gelişmeler ile diyaliz amaçlı damaryolu (fistül ve yapay damar) operasyonları dünyada en sık uygulanan damar cerrahisi operasyonları olmuştur. Bu operasyonlar diyaliz hastaları için o kadar önemlidir ki damaryolu hastayı hayata bağlayan köprü benzetmesi kullanılmaktadır. Dünya’da DAMARYOLU= HAYATYOLU tercih edilen slogan olarak kullanılmaktadır.

Şu an için ülkemizdeki 50.000 ‘ e yakın hemodiyaliz hastası mevcuttur.Bu kadar hastanın damaryolunun sağlanabilmesi için yılda 15.000-20.000 fistül operasyonu yapılmasına ihtiyaç vardır. Bu durum bu konuya ilgi duyan damar cerrahlarının sayısını artmasını gerektirmektedir. Yakın gelecekte sadece diyaliz amaçlı damaryolu operasyonları ile uğraşan damar cerrahlarının ve bu konuyla ilgilenen merkezlerin artması zorunludur.

Damar Cerrahı gözüyle bakıldığında ise bu operasyonlar ileri derece tecrübe gerektirmektedir. Bu tecrübe 500 operasyonda orta düzeye ulaşmakta, 1000-1500 operasyondan sonra ise tecrübe yeterli düzeye ulaşmaktadır. Günümüzde sadece bu konuyla ilgilenen bir damar cerrahının 1000 fistül operasyonunu yapabilmesi ve tecrübeli bir Damaryolu Cerrahının yetişmesi için gerekli süre yaklaşık 5 yıldır. Bu tecrübenin uzun süre ve emek gerektirmesi, sürekli bu konuyla uğraşan damar cerrahlarını zorunlu hale getirmiştir. Fistül ve greft operasyonlarında bu tecrübenin belirli kişiler üzerinde toplanması zorunludur. Çünkü ilk operasyonlarda kullanılabilir bir fistül oluşturma oranı %30-50 düzeyindedir. Ama bu konuda tecrübeli damar cerrahları tarafından başarı oranı % 90-95 seviyesine gelebilmektedir.

Bu tecrübe kazanma sürecindeki operasyonlardaki düşük başarı oranları bu konuda ileri sağlık politikaları oluşturulmasını gerektirir. Damaryolu Cerrahisi (diyaliz amaçlı fistül, greft ve katater operasyonları ) Kalp ve Damar Cerrahisi ihtisasının üzerinde özel bir çalışma alanı haline gelmektedir. Bu konuyla sürekli uğraşmayan kişilerin bu operasyonları yapması hastalara zarar verebilmektedir. Genelikle diyaliz hastalarının ilk fistül operasyonları cerrahi teknik olarak daha kolay operasyonlar olmakla birlikte hasta için çok önemlidir. Çünkü el bileğinde yapılan operasyonlar hasta için daha konforlu bir fistül seçeneğidir. Ayrıca bu ilk operasyonlardaki başarısızlıklar hastaların aylarca kataterlerle diyalize girmesini zorunlu hale getirir. Bu uzun süre katater kullanımı yüksek risk ve ölüme varan sorunları oluşturur. Bu sebeplerle damaryolu operasyonları tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Diyaliz Cerrahisi konusunda çalışmak isteyen damar cerrahları, bu konuda tecrübeli cerrahların gözetiminde bilgi ve tecrübelerini artırmalıdır.

Bu operasyonlarda başarı oranını artırmak için cerrahi tecrübenin yanında ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Operasyonlar öncesi hastanın koldaki damar sisteminin Renkli Doppler Ultrasonografi ile incelenmesi operasyon başarısını artırmaktadır. Bu incelemenin ideal olarak operasyonu yapacak damar cerrahı tarafından yapılması tercih edilmelidir. Bu Renkli Doppler incelemesi ayrıca operasyon sonrası fistül ve greftlerin çalışmasının kontrolü ve takibinde kullanılmaktadır. Çünkü operasyonu yapmak kadar bu damaryollarının takibi ve gelişen problemlerin erken tanısı da çok önemlidir. Erken saptanan problemlerin çözümü daha kolay olmaktadır. Damaryolu operasyonları öncesi ve sonrası takibinde Venografi ve Fistülografi denilen ileri incelemeler bazı hastalarda kullanılmaktadır. Bu incelemeler Anjiografi tekniğiyle gerçekleştirilen gelişmiş tanı yöntemleridir.


Diyaliz hastalarının damaryolu operasyonları ekonomik sonuçlar olarakta önemli sorunlar oluşturmaktadır. ABD ve Avrupa ülkelerinde damaryolu maliyeti diyaliz maliyetinin %30 ‘u düzeyindedir. Bu maliyet bu ülkelerde hasta başı yıllık 10.000 USD düzeyindedir. Bu maliyet bu ülkelerde bile ekonomiye ciddi yük oluşturabilmektedir.

Bu tecrübeler ışığında iyi bir damaryolu programının hastaların ömürlerini artıracağı kesindir. Ülkemizde bu konuda uygulanacak bir projenin diyaliz hastalarının ömürleri ve yaşam kalitesini üzerine çok başarılı sonuçlar vereceğine inanmaktayız.

Op. Dr. Mesut KÖSEM