Diyaliz Yeterliliği

[melleseferi]

Diyaliz Yeterliliği

Genel Prensip: Daha çok HD daha iyidir. Ancak HD dozu, hasta ve sağlayıcının kabul ettiği ve uygulayabildiği minimum dozdur. Zaman ve maliyet esastır.

Yeterli Diyaliz

+ Üremik semptomların görülmediği,
+ Biyokimyasal parametrelerin kontrol altında olduğu,
+ Hastanın kendisini iyi hissettiği diyalizdir.

Diyaliz Yetersizliğinin Nedenleri:

1. Kan akımının pompa hızından düşük olması
- Yüksek venöz basınç
- Yüksek negatif arteriyel basınç
- Zayıf giriş yolu
- Kötü yerleştirilen iğne
2. Resirkülasyon
3. Diyalizörde pıhtılaşma
4. Yanlış diyalizör seçimi
5. Tedavi süresinin azlığı  (hasta uyumsuzluğu, kesintiler)
6. Kan örneklerinin yanlış zamanda alınması

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER

SEANS SAYISI

+ Belirgin residüel fonksiyonu olan ufak yapılı hastalar hariç, haftada 2 seans HD yeterli olmaz, en az haftada 3 seans HD uygulamak gerekir
+ Haftada 2 seans HD uygulanacaksa, hedeflenen Kt/V = 1,6 – 1,8 olmalıdır. Haftada 3 seans HD uygulanacaksa hedeflenen Kt/V = 1,2 – 1,4 olmalıdır.

SEANS SÜRESİ

+ Hedeflenen Kt/V oranına göre HD süresi belirlenir.
+ Uygulanan diyaliz dozunu arttırmanın en iyi yolu süreyi uzatmaktır. Ancak hasta ve personel buna karşı çıkar.
+ Uzun süren seanslar daha iyi kan basıncı kontrolü, kuru ağırlık ve büyük molekül klirensi sağlar.
+ HD süresinin artması morbidite ve mortaliteyi azaltır.

DİYALİZÖR KoA’sı

+ Diyalizörün KoA değeri arttıkça üre klirensi de artar.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler daha pahalıdır.
+ Özellikle iri yapılı hastalara yüksek KoA’lı  ( > 700 ) diyalizörler kullanılmalıdır.

DİYALİZÖR MEMBRANI

+ Sentetik memranlar daha biyouyumludur.
+ Membranlar, özellikle büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensini etkileyen farklı geçirgenlik özelliklerine sahiptir.
+ Kuf değeri 6,0’dan büyük membranların kullanılabilmesi için UF kontrol cihazı olan hemodiyaliz makinelerine sahip olmak gerekir. UF kontrol cihazı yoksa daha düşük Kuf değerli diyalizörler tercih edilir.

KAN AKIMI

+ Kan akımı tercihen 300-400 ml/dk, en az 250 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizör kullanımında kan akımı 350-450 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek kan akımında daha büyük iğneler  (14-15 gauge)  ve daha kısa setler kullanılmalıdır.

UF HIZI

+ Her bir diyaliz seansında en fazla 4 L su uzaklaştırılmalıdır.
+ Hasta, interdiyalitik dönemde en fazla 2-3 kg almalıdır.
+ Kuru ağırlık çok sık değerlendirilmelidir.
+ UF, seansın ilk iki saatinde daha fazla olmalı, sonlara doğru yavaşlatılmalı ve durdurulmalıdır.

DİYALİZAT

+ Genelde diyalizat akım hızı 500 ml/dk olarak ayarlanır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler (high flux) kullanılıyorsa 800 ml/dk akım hızında olmalıdır.
+ Bikarbonatlı solüsyonlar tercih edilir.
Bikarbonat: Diyaliz sonrası bikarbonat konsantrasyonu 20-23 mEq/L olacak şekilde ayarlanır.
Potasyum: Hastanın diyaliz öncesi plazma Potasyum değeri 4,5’in altında değil ve hasta Digital kulanmıyorsa, rutin diyalizat K değeri 2 mEq/L olmalıdır. Bahsedilen durumlar varsa K değeri 3 mEq/L olmalıdır.
Sodyum: Standart diyalizat Na değeri 135-145 mEq/L olmalıdır. 135 mEq/L altında olursa hipotansiyon ve kramplar, 145 mEq/L üzerinde olursa susama hissi ve kilo alımında artış yapar.
Dextroz: Tüm hastalar için rutin olarak 200 mg/dL dextroz ilavesi yapılır. Bu, hipoglisemi insidansını azaltır.
Kalsiyum: Standart olarak 2,5-3,5 mEq/L bulunur. Ca içermeyen reçine bazlı Fosfor bağlayıcılar kullanan hastalarda 3,5 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılır.
Magnezyum: 0,5-1,0 mEq/L arasında olmalıdır.

ANTİKOAGULASYON

+ Başlangıçta bolus, sonra yavaş infüzyon şeklinde olması önerilir.
+ Heparin yada düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar kullanılır.

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

+ UF sırasında hipotansiyonu önlemek için, HD günlerinde kısa etkili ilaç dozları atlanmalıdır.

KURU AĞIRLIK

+ HD sırasında sıvı uzaklaştırmada hedef olarak kuru ağırlık kullanılır.
+ Kuru ağırlık, normal sıvı dengesinde olan, ödemi olmayan, aşırı interstisyel  yada intravasküler sıvısı olmayan hastanın vücut ağırlığıdır.
+ Klinik olarak hipotansiyon ve diyaliz içi semptomları oluşturmayan, tolere edilebilen minimum hasta ağırlığıdır.
+ Genelde deneme-yanılma yoluyla, hipotansiyon, aşikar sıvı yükü ve hipertansiyon ile tahmini olarak hesaplanır.
+ Kuru ağırlık iki haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.
+ Klinik değerlendirme;
       - Kilo alma; iyi beslenme ve kas kütlesi artışı yada artmış sıvı yüküne bağlı olabilir.
       - Hipotansiyon; aşırı UF nedeniyle olabileceği gibi, çok hızlı UF yapılmasından da kaynaklanabilir.
       - Beslenme yetersizliği; ödem olmaksızın su ve tuz yükü olması önemli problemler oluşturur.
+ Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirilirse kalıcı sıvı yükü oluşabilir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyon, kardiyovasküler nedenli mortalitelerde artış ortaya çıkar. HD hastası hipertansiyonunda % 80 neden kronik hipervolemidir. Uzun ve yavaş diyaliz daha iyi volüm kontrolü sağlar.
+ Kuru ağırlık ölçüm teknikleri;
Serum ANP: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Vena Cava çapı: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Biyoempedans (Tayf analizi): Ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıyı ayrı ayrı hesaplar ve oranlar.
Kan Volümü İzlemi: Htc ve kan proteinleri artışı, kan volümü ile ters orantılıdır.

KAN ALMA TEKNİĞİ

+ Tahliller için kan hemodiyaliz başlamadan önce alınmalıdır.
+ Eğer AV fistül veya greft kullanılıyorsa, kan örneği arter iğnesini arter setine bağlamadan önce alınmalıdır.
+ Fistül iğnesinde serum veya heparin olmadığından emin olunmalıdır.
+ Diyaliz başladıktan sonra prediyaliz kan örneği almanın ve buna dayanarak Kt/V gibi hesaplar yapmanın anlamı yoktur, yanlış çıkar.
+ Eğer santral venöz kateter kullanılıyorsa;
- Kateterin arter girişinden serum ve haparin çekilir.
- Yetişkinden 10 ml, çocuktan 3-5 ml kan enjektöre çekilir ve atılmaz.
- Yeni bir enjektör ile kan örneği alınır.
- Daha önce alınan kan tekrar hastaya verilir.

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

+ HD hastalarında mortalite oranı giderek azalmıştır. Mortaliteyi daha çok, eşlik eden diğer hastalıklar belirlemektedir. Eşlik eden hastalık varlığı, yaşlılık, geç diyalize başlama durumunda, bir yıllık yaşam % 25’tir. Eşlik eden hastalık yoksa ve sosyal fonksiyonlar iyi ise bir yıllık yaşam % 100 ve beş yıllık yaşam % 80’dir.
+ Yeterli HD yapıldığında morbidite ve mortalite azalır, sosyal bağımsızlık artar.

Diyaliz yeterliliği;
- Klinik değerlendirme
- Biyokimyasal parametreler
- Kinetik göstergeler ile değerlendirilir.
Amaç; optimal diyaliz dozunu ayarlamaktır

KLİNİK DEĞERLENDİRME

- Hastanın fiziksel ve ruhsal açıdan kendini iyi hissetmesi ve iyi görünmesi
- Nutrisyonel durumu  (iyi beslenmesi)
- Tansiyonunun kontrol altında olması
- Volüm kontrolü (hastanın kuru ağırlığında olması)
- Hastanın üremik semptomlarının olmaması
- Aktivitelerinin yeterli olması
- Asidoz
- Anemi
- Metabolik kemik hastalığı

BİYOKİMYASAL PARAMETRELER

+ HD öncesi ve sonrası kilo, TA, ateş, giriş yolu ve aylık olarak kan biyokimyası ile ilgili diğer laboratuar verileri takip edilmelidir.
+ BUN: 50-70 mg/dL olmalıdır. Diyaliz öncesinde 110 mg/dL üzerinde ve 60 mg/dL altında değerler mortalite riskini arttırır.
+ Albumin: 3,0 gr/dL altında ciddi risk faktörüdür. 4,0 gr/dL altında mortalite artar.
+ Kreatinin: 12 mg/dL’nin altında olmalıdır. BUN ile birlikte değerlendirilip diyet faktörü gözönüne alınır.
+ Kolesterol: 200-250 mg/dL arasında olursa mortalite en düşüktür.
+ Potasyum: 3,5 mEq/L altında ve 6,5 mEq/L üzerinde değerlerde mortalite artar.
+ Fosfor: 3,0 mEq/L altı ve 9,0 mEq/L üstü değerlerde mortalite artar.
+ Kalsiyum: 9,5-10,5 mEq/L olmalıdır. 7,0 mEq/L altında ve 12 mEq/L üzerinde mortalite artar.
+ Alkalen Fosfataz: 150 U/L üzerinde mortalite iki katına çıkar. Hiperparatiroidizm ve kc hastalıkları bulgusudur.
+ Bikarbonat: 22-26 mEq/L olmalıdır. 15 mEq/L altında mortalite artar.
+ Hematokrit: % 33-36 arasında tutulmalıdır.
+ PTH: Normain iki katı düzeyinde olmalıdır.

KİNETİK GÖSTERGELER

+ Diyaliz yeterliliği için yapılan kinetik hesaplamalarda Üre ve Kreatinin gibi küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler esas alınmaktadır. Bu nedenle bu yöntemler birçok üremik komplikasyonda rolü olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin temizlenme yeterliliği konusunda bilgi vermezler.
- Kt/V
- Kreatinin Klirensi

Solüt Klirensi:
+ Genelde üre klirensi kullanılır.

Hesaplanmasında;
- Üre kinetiği modeli
- Üre azalma oranı (URR)
- Kt/V hesaplanması yapılabilir.

Üre Kinetiği Modeli:

+ Üre oluşumunu ve temizlenmesini ortaklaşa inceleyen modeldir. Solüt klirensi ve beslenmeyi içine alıp orantılar.
+ Klasik üre kinetik modeli, iki HD seansı boyunca topladığı verileri, bir sonraki seans sırasında üre klirens hızını ve seans aralarında üre oluşum hızını hesaplamakta  kullanılır.
+ Üre kinetik modeli, diyaliz dozunu ayarlamak için hangi parametrelerin değişeceğini hesaplar.
+ Doğru kan örneklemesi çok önemlidir. Resirkülasyon ihtimali gözardı edilmemelidir.
+ Kt/V, fraksiyonel üre klirensini ölçen,birimsiz, sayısal bir orandır. Üre klirensi ölçümü için en iyi yöntemdir.

K= Üre klirensi
t= Diyaliz süresi
V= Üre dağılım hacmi  (kadınlarda 0,55 , erkeklerde 0,65 x İdeal Vücut Ağırlığı)

+ Kt/V, üre oluşum hızı ve residüel renal fonksiyonu beraberce değerlendirir.
+ Residüel renal fonksiyon varsa  24-48  saat idrar toplanarak, renal üre klirensi Kt/V’ ye ilave edilir.
+ Haftada 3 seans HD için hedeflenen Kt/V oranı en az 1,2 olmalıdır.
+ Kt/V oranını arttırmak için;
- Haftalık seans sayısını,
- Diyaliz seansı süresini,
- Diyalizör büyüklüğünü
- Diyalizör KoA’sını (üre klirensini)
- Kan akımını arttırmak gerekir.

Kt/V Hesaplanması:

+ Daugirdas formülü:

Kt/V= -log(Upost/Upre-0,008t)+(4-3,5Upost/Upre) x (Wpre-Wpost)/Wpost

Upost= HD sonrası üre
Upre= HD öncesi üre
Wpost= HD sonrası ağırlık
Wpre= HD öncesi ağırlık
t= HD süresi
Üre Azalma Oranı (URR):
URR= (Upre-Upost/Upre) x 100
   min URR > %65
 hedef URR > % 70  olmalıdır.

Residüel Renal Fonksiyon (Kru):

Kru (ml/dk) = İdrar üresi x İdrar hacmi / Plazma üresi x Süre (dk)(1440)
+ Bunu Kt/V’ ye ilave etmek için  KT değeri hesaplanmalıdır.
KT = (Kt/V) + ( 5,5 x Kru/V )
+ KT değeri, diyaliz yeterliliğini değerlendirmede Kt/V yerine kullanılabilir, ancak eşdeğer değildir.

HD YETERLİLİĞİ İÇİN DİĞER VERİLER

+ Asidoz: Hastaların HD öncesinde normal bikarbonat seviyesine sahip olmaları gerekir.
+ UF: Övoleminin devamı gerekir. Seanslar arası sıvı kısıtlaması önemlidir.
+ Malnütrisyon: Diyaliz yetersizliğini gösteren en önemli işaretlerden biridir, ancak genelde gözden kaçırılır.
+ Protein Katabolizma Hızı: Üre kinetik modelinde Üre oluşum hızıyla hesaplanır.
nPCR < 0,8 gr/kg/gün ise mortalite ve morbidite artar.
nPCR > 1,0 gr/kg/gün olmalıdır.


++ Hedefler ++

Kt/V : < 0,8 olursa mortalite ve morbidite artar.
           Min. Kt/V = 1,2 olmalı.
           Reçetelemede 1,3 hedef alınmalı.
           1,2’ lik Kt/V  doğal renal klirensin % 15’ine karşılık gelir.

URR : min. URR > %65, hedef URR > %70 olmalı.

nPCR : 1,0 gr/kg/gün olmalı.

Kaynak: Dr. Ahmet Hamdi Erkal